Psychologische aspecten bij revalidatie

Psychologische Aspecten bij Terugkeer uit Coma (vanuit het perspectief van de patiënt)

Als een patiënt net uit coma is zijn de signalen die je misschien waarneemt nog minimaal, vooral naij een coma van lange duur, maar al naar gelang het herstel toeneemt zullen emotionele responsen een steeds vastere vorm gaan aannemen.

De vier meest voorkomende reacties in het emotionele vlak zijn:

Depressie	Eén van de meest voorkomende response is depressie, en meestal manifesteert deze zich niet meteen. Een patiënt die aan depressie lijdt laat dit merken door een teruggetrokken houding of door minder te doen dan hiervoor. Dat is niet altijd een negatief teken. Waarom? Omdat het laat zien dat de persoon cognitief en intellectueel gezien vooruitgang boekt, in ieder geval genoeg om zich te realiseren dat er een reden is om depressief te zijn, en dat is op zichzelf een goed teken. Een andere reden voor depressie is dat de patiënt zijn huidige situatie regelmatig, of misschien zelfs continu, vergelijkt met zoals het vroeger was. Dit kan ook begrepen worden als een teken van vooruitgang op cognitief gebied. Familieleden laten soms graag foto’s van zichzelf zien, met de beste bedoelingen, maar dit kan voor de patiënt een pijnlijke herinnering opleveren aan zijn huidige beperkte functioneren. Depressie, hoewel positief als teken van intellectuele vooruitgang, kan het lange traject van revalideren enorm in de weg staan. Een depressieve patiënt neigt ertoe om slechts beperkt actief te zijn en zal minder geïnteresseerd te zijn om inspanningen te leveren voor zijn revalidatie. In de eerste stadia van de revalidatie zullen veel onderdelen saai of lastig zijn en veel van ons zouden er niet echt zin in hebben. Iemand die depressief is zal het aan de kracht en motivatie kunnen ontbreken.
Boosheid	Boosheid kan om verschillende redenen ontstaan. Patiënten kunnen boos zijn over wat het coma heeft veroorzaakt, maar meestal wordt hier niet veel van herinnerd. Toch hebben ze er van familie en vrienden het een en ander over gehoord. Ook als ze niet precies weten hoe ze in coma raakten, zijn ze boos over het feit dat het gebeurd is en over alle veranderingen die het voor hen teweeg heeft gebracht. Ze zijn boos over de langzame vooruitgang die ze maken. In veel gevallen zien familieleden wel vooruitgang, maar zijn deze voor de persoon zelf niet waarneembaar, zeker niet als het proces langzaam verloopt. Patiënten zullen deze woede vaak intens uitten, met veel mood-swings, roepend en schreeuwend. Woede op zichzelf is niet altijd negatief, omdat ook dit laat zien dat er vooruitgang plaatsvindt. Vraag iemand wiens naaste nog in coma is of ze enthousiast zouden zijn als hun naaste diens boosheid liet merken als een teken van vooruitgang…
Gebrek aan Zelfvertrouwen	Op het punt dat revaliderende patiënten kunnen beginnen met verbale communicatie, komt het regelmatig voor dat zij zichzelf als “minder waard” beschouwen. Veel patiënten refereren aan zichzelf als achtergebleven gehandicapten. Dat die mogelijkheid niet bestaat weten we, omdat mensen die zichzelf zo betitelen voor het grootste gedeelte intelligent genoeg zijn om niet als zodanig te kunnen worden beschouwd. Ze zien zichzelf als ondergeschikt aan hun medemens, ondergeschikt aan bijna iedereen, en ook dit kan een versterkende factor zijn voor depressie of een teruggetrokken houding.
Ontkenning	De herstellende patiënt die ontkent dat er een probleem is, zegt: “Het gaat goed. Ik heb geen probleem, en ik heb geen therapie meer nodig”, terwijl dat voor iedereen om hem heen overduidelijk niet het geval is. Het is belangrijk dat je probeert te begrijpen wat de persoon doormaakt, zodat je hem de best mogelijke support kunt bieden. Er zijn natuurlijk ook andere emotionele reacties, zoals angst of terugvallen naar kinderlijk gedrag. Emoties zijn een belangrijk aspect voor ieder revalidatieproces, juist omdat emotie zo’n grote rol speelt in ons gedrag.

Welke aspecten van het functioneren dienen na terugkeer uit coma getraind te worden?

Deze aspecten zijn fysieke hertraining/herscholing, medische stabilisatie, spraak en communicatie-verbetering. Dit zijn allemaal belangrijke delen van revalidatie. Er zijn ook aspecten van omgang en gedrag die het functioneren bepalen en de mentale invloed van cognitieve aspecten. Als we kijken vanuit het oogpunt van gedragsaspecten, is één van de eerste dingen die getraind worden “basis functioneren”, iemand herscholen in zichzelf voeden, eten, aankleden – zorgen voor de basis benodigdheden. Dit is allemaal zeer elementair, maar voor sommige patiënten die een trage vooruitgang hebben is dit ontzettend belangrijk, en het kan lang duren voordat zelfs de meest simpele basishandelingen weer beheerst worden, zelfs als de patiënt hard meewerkt.

Het andere belangrijke aspect van gedrag is sociaal functioneren, omgaan met andere mensen. Dit beslaat een van de belangrijkste veranderingen van mensen die uit een coma terugkeren, namelijk het verlies van controle over impulsief handelen. Denk aan kinderen, die als zij opgroeien steeds minder spontaan worden in de dingen die zij doen. De reden hiervoor, is dat we kinderen tijdens de opvoeding het verschil tussen goed en slecht proberen te leren, en het het verschil tussen “passend” en “ongepast” gedrag. Het lijkt er bijna op dat er een aan/uit knop in onze hersenen zit, die voor het coma nog aan stond, en nu kapot is gegaan, waardoor de patiënt niet langer de vaardigheid heeft om zijn impulsen te controleren en te toetsen of zijn gedrag voor anderen onprettig of storend zou kunnen zijn. Je kunt enorme veranderingen in persoonlijkheid en gedrag zien bij patiënten met hersenletsel. Mensen die eerst aardig en beleefd waren, kunnen zich nu vervelend of onaangenaam gedragen. Je herkent de persoon niet meer, omdat deze teveel veranderd is. Het komt niet altijd voor, maar als het zich voordoet kan het beangstigend zijn voor de omgeving.

Er zijn drie indicaties dat er gebrek is aan impuls-beheersing:

Fysieke Agressie

Fysiek geweld wordt vertoond tegen alles en iedereen. Misschien dat de woede wordt veroorzaakt door de onmacht of frustratie in de patiënt zelf, misschien is dit zijn enige manier om zichzelf te uiten, of misschien kan de patiënt zichzelf niet in bedwang houden. Zij lijken niet in de gaten te hebben dat hetgene wat ze doen verkeerd is.

Seksuele Agressie

Seksuele agressie komt niet alleen fysiek voor. Er kunnen zich ook meer suggestieve dingen verdoen, zoals verbale seksuele uitingen of masturberen in het openbaar.

Verbale Agressie

Verbale agressie kan enorm kwetsend zijn. Woorden waarvan je dacht dat de patiënt ze niet eens kende stromen naar buiten en kunnen voor de betrokkenen beschamend zijn.

De belangrijkste vraag aangaande verlies van impuls-controle is: “Kan dit worden gecorrigeerd?”. Het antwoord is ja. Met het toepassen van gedrags-corrigerende technieken kan controle over de impulsen na geruime tijd worden herkregen, bij sommigen kan dit een langdurig proces zijn.

Een ander belangrijk aspect van funtioneren is het cognitieve aspect. Hoe werkt de geest van de patiënt? Stoornissen in het cognitieve aspect kunnen aanleiding zijn voor verschillende emotionele- en gedragsproblemen zoals hierboven genoemd werden. Aantasting van het geheugen is het belangrijkste en meest voorkomende cognitieve probleem bij mensen die herstellende zijn van een coma. Het gaat meestal vooral om verlies of vermindering van het korte-termijn geheugen. Er kan het volgende onderscheid gemaakt worden in termijnen van het geheugen:

Directe herinnering (direct recall): als wordt gevraagd om herhaling van een zojuist gesproken woord.
Korte-Termijn geheugen- als morgen wordt gevraagd om herhaling van een woord.
Lange-Termijn geheugen – als volgend jaar wordt gevraagd om een word te herhalen

In veel gevallen heeft men weinig moeite met de directe herinnering, het direct terugdenken. Als om herhaling van twee of drie cijfers wordt gevraagd, kunnen de meesten dit vrij goed. Ook het lange-termijn geheugen geeft meestal geen groot probleem, men zal zich zijn jeugdvrienden, leraren, hobby’s en dergelijke wel herinneren. De hertraining zal zich vooral richten op het korte-termijn geheugen. Geheugenproblemen kunnen veel emotionele en sociale schade veroorzaken en kunnen problemen veroorzaken bij het voeren van een conversatie, doordat iemand soms aan het einde van een zin niet meer weet wat hij daarvoor gezegd heeft, of zich niet meer herinnert wie zijn gesprekspartner is. Als iemand de telefoon pakt en een nummer draait, kan hij in staat zijn het nummer te onthouden maar zonder te weten van wie het is. Emotionele problemen kunnen ontstaan als iemand zich niet kan herinneren wat hij diezelfde ochtend, of gisteren, of zelfs vijf minuten geleden heeft gedaan. Het zal voelen alsof het leven zich in een tussengebied afspeelt. De persoon leeft letterlijk in het moment en heeft geen besef van het verband waarin zich dingen afspelen.

Waar men wel wat mee kan is putten uit wat anderen vertellen, bijvoorbeeld over wat de persoon heeft meegemaakt en dit kan beangstigend zijn. Ontbreken van korte-termijn geheugen is één van de grootste problemen waar iemand mee te maken kan krijgen. De sleutel om hem hierbij te helpen is: herhaling. Vertel de dingen nogmaals, en nogmaals. Herhaal rustig de vraag die je gesteld hebt.

Naast problemen met het geheugen komen vaak concentratieproblemen voor. De spanningsboog van concentratie is erg kort, en dit bemoeilijkt de therapie. Iemand met een verminderde concentratie is gemakkelijk afgeleid en wordt snel moe. Mensen die herstellende zijn van een coma kunnen leerproblemen hebben. Dit is niet hetzelfde als bij kinderen die niet goed kunnen leren, maar wordt simpelweg veroorzaakt door het feit dat ze meer moeite hebben met het herinneren van de stof die hen wordt geleerd, met als oorzaak een geheugenprobleem. Een herstellende persoon kan ook meer moeite hebben met abstract denken en redeneren. Ze lijken meer concreet in hun denken.

In veel gevallen blijkt iemand minder snel in staat abstracte grappen te begrijpen, in tegenstelling tot de meer fysieke slap-stick-achtige humor die men gemakkelijk kan verwerken en begrijpen, en dus ook om kan lachen.

Vergeet niet om ook wat plezier te maken!