Coma en levenseinde

De laatste levensdagen

Het sterfproces.
Veel families maken zich zorgen over hoe ze moeten weten of iemand al of niet stervende is. Het is moeilijk hier een antwoord op te vinden, omdat ieder die hier vaker mee te maken heeft mensen langer of korter heeft zien leven dan werd verwacht. Over het algemeen is er, als de dood nadert, zelden een plotselinge dramatische toename in pijn. Sommige mensen worden verward of geagiteerd in de laatste weken van hun leven. Ongeacht hun mentale staat komt een vorm van terugtrekken vaker voor. De stervende persoon staat oog in oog met de eeuwigheid, en sociale interactie, of op z'n minst conversatie, kan minder belangrijk zijn dan hiervoor. Slaperigheid of coma is niet vreemd in de laatste paar dagen.

Proces en zorg tijdens de laatste dagen

Afname van eetlust.
In de laatste weken, of in sommige gevallen maanden, worden veel mensen anorectisch, of verliezen hun eetlust. Het komt veel voor dat familieleden een sterke drang hebben de patiënt eten te geven, zelfs als de persoon hier eigenlijk te zwak voor is.  In plaats van het forceren van voeding bij een persoon die dit niet wil, is het beter om kleine hoeveelheden vocht toe te dienen vanuit een favoriet glas. Als de persoon niet in staat is om te slikken, bevochtig dan zijn/haar lippen, blijf in ieder geval bij hem.

Vocht-inname en uitdroging.
Veel mensen weigeren te drinken in hun laatste dagen of uren. Bij voedsel kan dit een manier van aanpassing zijn aan het verminderde vermogen van het lichaam om te functioneren. Recent is duidelijk geworden dat over-hydratie een groter probleem is dan uitdroging. Een droge mond en dorst doen zich in de laatste levensdagen voor als gevolg van  vermindering van lichaamsvocht.
Als een persoon weigert te drinken, is het noodzakelijk om met regelmaat de mond te verzorgen (minstens eenmaal per twee uur, en nog vaker als de persoon door de mond ademt). Deze zorg bestaat uit het vochtig houden van de mond d.m.v. het toedienen van hele kleine beetjes vocht (één of twee druppels). De lippen kunnen vochtig worden gehouden met licht aangebrachte crème. De mond dient iedere acht uur gereinigd worden.

Angst en Depressie.
Het gewaar worden van een naderende dood kan voor sommigen stressvol zijn en leiden tot een versterkte angst of depressie, die met medicijnen behandeld kan worden. Vanwege de relatief trage werking van antidepressiva worden hiervoor vaak kalmerende middelen toegediend. Ook een spirituele, religieuze of meditatieve benadering kan toegepast worden.

Veranderingen in de ademhaling.
Veranderingen in de ademhaling komen veel voor bij (bijna) terminale patiënten. Vaak zal de ademhaling vertragen en verzwakken bij het naderen van de dood. Er kunnen momenten zijn dat de ademhaling even helemaal stop, om kort daarna weer verder te gaan.  Ademhaling kan langzaam zijn. Sommige mensen, voornamelijk mensen die goed gehydrateerd zijn, hebben toenemend vocht in hun longen en moeite met het afvoeren en verwerken hiervan. Ze kunnen bijvoorbeeld moeite met hoesten en slikken ervaren.
Afzuiging, een standaard procedure op iedere Intensive Care afdeling, verlengt zelden de kwaliteit of de lengte van het leven van degenen die al zo dicht bij de dood zijn. De procedure is vaak traumatisch voor de persoon en het verlichtend effect is vaak slechts tijdelijk.

De kamer moet koel en goed geventileerd zijn, en een lichte bries van een ventilator in de richting van het gezicht van de persoon kan heilzaam zijn. De persoon kan op zijn zij gepositioneerd worden zodat de afscheiding in de longen niet kan ophopen; in andere gevallen kan het helpen om het hoofd iets op te lichten.

Dromen.
In de laatste levensweken ervaren veel mensen erg levendige dromen over geliefden die voor hen gestorven zijn. Deze dromen zijn meestal kalmerend en voorbereidend, maar roepen soms “nostalgie” op. Sommige mensen dromen over sterven of reeds gestorven zijn. In de meeste gevallen stellen deze dromen gerust, of zijn min of meer neutraal in effect.  De dromen over dood bevorderen inzicht in de feitelijke situatie, hetgeen vaak geruststellend werkt. Veel mensen zullen pas over deze dromen praten, als er specifiek naar wordt gevraagd. Vraag de persoon dus om gedetailleerd over zijn dromen te vertellen.

Coma en Veranderingen in Bewustzijn.
Veel mensen worden slaperig of comateus; anderen worden verward of geagiteerd, waarvoor, afhankelijk van de oorzaak, behandeling mogelijk is. Ook ontoereikend behandelde pijn kan verwarring veroorzaken, voornamelijk bij oudere patiënten. Palliatieve (terminale) verdoving kan worden gebruikt om pijn en aanhoudende angst te verminderen bij een patiënt die dreigend terminaal ziek is. Er bestaat verschil van mening over de vraag of palliatieve verdoving vóór de laatste dagen ethisch acceptabel geacht kan worden. Het probleem met palliatieve verdoving in een te vroeg stadium is dat de patiënt zodanig verdoofd wordt dat hij niet meer in staat is om te eten of drinken met uitdroging en ondervoeding als gevolg, waardoor in feite de dood intreedt als een gevolg van deze medicatie.

Symptomen voor en na veranderingen in bewustzijn.
Tenzij er een goede reden is om medicatie en verzorgen aan te passen/te veranderen, zullen symptomen zoals pijn, misselijkheid, angst e.d. op dezelfde wijze behandelend worden als werd gedaan voorafgaand aan een verandering in bewustzijn. Omdat het vaak moeilijker is om medicatie oraal toe te dienen, geschiedt dit op andere wijzen (injectie, infuus, sonde). Er zijn geen vaststaande regels over de pijn-status in de laatste levensdagen. Sommige patiënten hebben precies dezelfde hoeveelheid medicatie nodig, waar anderen meer of minder nodig hebben.

 

Verzorging van de persoon in coma.

Mensen die comateus zijn ontvangen basis, niet-opdringerige zorg, rekening houdend met het onderstaande:

°         Gebruik kunstmatig traanvocht als de persoon niet in staat is om met de ogen te knipperen.

°         De kamer moet verlicht worden tijdens het verloop van de dag, en met zacht en weinig licht tijdens de nacht. Vermijd sterk licht dat in de ogen schijnt.

°         Draag voorzichtig zorg voor mondverzorging. Een gebitsprothese kan mogelijk niet meer passen.

°         Geef voorzichtig minimale huidverzorging, om de huis schoon en droog te houden. Wees discreet.

°         Een lichte deken of een licht laken is vaak voldoende, tenzij het koud is in de kamer.

°         Indien de patiënt urine-incontinent is, kunnen doeken of handdoeken effectief genoeg zijn om katherisatie te vermijden. Het gebruik van een katheter is alleen absoluut noodzakelijk wanneer de patiënt niet in staat is te urineren, en als gevolg daarvan klachten ontwikkelt.  Veel mensen zullen een opvallend verminderde urineproductie en ontlasting hebben, hetgeen geen probleem zal zijn, tenzij zich constipatie voordoet. Bij Aidspatiënten doet zich een toename van ontlasting/diarree voor.

°         De persoon dient zover mogelijk enige bewegingsoefeningen krijgen, iedere twee uur worden gedraaid en zijn zit of lig-positie moet regelmatig aangepast worden om een bepaald niveau van comfort te behouden. Indien de gewrichten niet beweeglijk worden gehouden kan zich al binnen een korte periode een pijnlijke stijfheid voordoen.

°         Mensen die in een coma zijn kunnen vaak horen wat er gezegd wordt en begrijpen wat er om hen heen gebeurt. Het is belangrijk zoveel mogelijk te praten met de persoon in coma, ook als deze niet in staat is te antwoorden. Leg uit wat er wordt gedaan,  wie er op bezoek is, hoe je je voelt, enzovoorts. Instrueer bezoekers te praten alsof de persoon ze kan horen. Voorkom dat bezoekers zich fluisterend terugtrekken in een hoek. Dit is een tijd voor familie en enkele zeer goede vrienden. Kinderen, ook de kleinsten en zuigelingen zijn welkom, maar niet te langdurig.

°         Sommige mensen ontwikkelen spier-spasmen of zenuwtrekjes.

°         De huid wordt vaak koel en bleek, en verliest z'n natuurlijke spanning. De persoon kan transpireren en er kan zich oedeem (vochtophoping in het (huid)weefsel) ontwikkelen. Als gevolg van tekortkoming in hartslag en ademhaling kunnen zich een blauwe teint op het nagelbed, lippen en huid voordoen.

°         Gewoonlijk vertraagt de hartslag en wordt deze zwak en onregelmatig. De bloeddruk neemt af, maar dit hoeven geen tekenen van ernstige verslechtering te zijn.

°         Sommige mensen kunnen een paar momenten of soms zelfs een aantal uren "pieken", en in staat zijn een paar woorden te zeggen, maar velen ook niet.

De dood komt vaak eenvoudigweg als beëindiging van een leven. De persoon ademt niet meer en de hartslag stopt. De strijd is voorbij.

Nadat de dood is ingetreden
Haast je niet. Er is geen enkele reden het lichaam direct weg voeren. Integendeel, familie en geliefden kunnen rustig samen blijven met de overledenen, het geeft hen de tijd om op adem te komen, om tot de realiteit te komen. Dit is ook het moment om afscheid te nemen.

Bron: ComaCare
Verkort artikel door Charles Kemp.
Gebaseerd op boek: "Terminal Illness: A Guide to Nursing Care"